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Autor Thema: CORONA-KRISE: Anmerkungen und Kommentare  (Gelesen 172 mal)
admin
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Beiträge: 3.513


« Antworten #1 am: 22. Mai 2020, 19:52 »

Zitat
"Closing borders is ridiculous" (A. Tegnell), und zahlreiche Studien bestätigen dies seit vielen Jahren.

Artikel 2696 Gerade weil selbst die noch vor wenigen Tagen und Wochen wortstärksten Protagonisten von Grenzschließungen und jeglichen Reisebeschränkungen in ihren laufenden Meinungsumschwung Bemerkungen einfließen lassen, es gäbe eigentlich keine oder nur schwache Evidenz für die präventive Wirksamkeit dieser Maßnahmen, muss daran erinnert werden, dass dafür nicht erst seit Mai 2020 Belege existieren.

Wenn im weiteren Verlauf der Kommunikation über und des Umgangs mit Covid-19 nach Beispielen für folgenreiches Handeln entgegen vorhandenem Wissen gesucht wird, eignen sich die Grenzschließungen im besonderen Maße.

Dass Grenzschließungen bei einer Epidemie "in den meisten Fällen ineffektiv" sind, also weder die Ausbreitung zu Beginn der Pandemie noch nach einer weltweiten Verbreitung des Virus eine zweite, dritte oder weitere Wellen höchstens etwas verzögert aber nicht verhindert werden könnte, wird in zahlreichen Studien und systematischen Reviews seit vielen Jahren nachgewiesen. Dass trotz minimal möglichen positiven Effekten diese stets auch noch gegen mögliche negative Effekte von Schließungen (z.B. sozialer und wirtschaftlicher Art) abgewogen werden müssen, gehört zu den Standards des Umgangs mit Studienergebnissen.

Für die Schließungs-Protagonisten in Deutschland besonders peinlich ist, dass zu diesem Schluss- allerdings noch vor der Sars-Cov-2-Pandemie - die Autor*innen des vom Robert-Koch-Institut (RKI) herausgegebenen Nationaler Pandemieplan Teil II. Wissenschaftliche Grundlagen seit 2007 und auch noch in seiner letzten Fassung aus dem Jahr 2016 kamen. Der damalige Forschungsstand wurde so zusammengefasst: "Zum Thema Grenzschließungen als Maßnahme der Übertragung von Influenza wurde ein Review des ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC): Guide to public health measures to reduce the impact of influenza pandemics in Europe: 'The ECDC Menu' 2009) identifiziert. In diesem wird von Grenzschließungen klar abgeraten. Zusammenfassung: An den Grenzen ist ebenfalls eine Vielzahl an Maßnahmen denkbar. Bezüglich des Einreise- und Ausreise-Screening (Entry- und Exit-Screening) besteht theoretische und empirische Einigkeit, dass diese Maßnahme aufwendig und ineffektiv ist. Es ist allenfalls, selbst bei sehr gewissenhafter und lückenloser Durchführung eine Verzögerung der pandemischen Welle von 1 - 2 Wochen zu erwarten. Als Alternative vorgeschlagen wurde die Durchführung gleichzeitiger, mehrerer informativer Maßnahmen sowohl für Reisende als auch primärversorgende Ärzte. Von Grenzschließungen wird abgeraten."
Da dies schlicht und einfach überlesen oder stillschweigend ignoriert wurde, kam es noch nicht einmal zu einer durchaus zulässigen Diskussion, ob dies auch für das "neuartige" Sars-CoV-2-Virus gilt oder nicht.

Ein im "Bulletin of the World Health Organization" 2014 veröffentlichter systematischer Review über 23 seit den Nuller Jahren durchgeführten Studien fand für sämtliche Formen der Reisebeschränkungen durch Grenzschließungen oder den Stopp von Flugverbindungen lediglich "limited effectiveness", wobei der minimale Nutzen mögliche zeitliche Verzögerungen der Verbreitung waren.
Zusammengefasst: "It seems likely that, for delaying the spread and reducing the magnitude of an epidemic in a given geographical area, a combination of interventions would be more effective than isolated interventions. Travel restrictions per se would not be sufficient to achieve containment in a given geographical area, and their contribution to any policy of rapid containment is likely to be limited."
Der Review Effectiveness of travel restrictions in the rapid containment of human influenza: a systematic review von Ana LP Mateus , Harmony E Otete , Charles R Beck , Gayle P Dolan und Jonathan S Nguyen-Van-Tam ist im "Bulletin of the World Health Organization" (2014;92:868-880) erschienen und komplett kostenlos erhältlich.

Für diejenigen aber, die meinen (könnten), dies gelte für das grenzüberschreitende Potenzial des Sars-Cov-2-Virus nicht, lieferte eine im März 2020 veröffentlichte Publikation über die Verbreitung des Virus zu Beginn der Covid-19-Pandemie mit Daten aus China in der Zeitschrift "Science" (komplett erhältlich: The effect of travel restrictions on the spread of the 2019 novel coronavirus (COVID-19) outbreak von Matteo Chinazzi et al. in "Science" (Vol. 368, Issue 6489: 395-400)) folgende Erkenntnisse: "The travel quarantine around Wuhan has only modestly delayed the spread of disease to other areas of mainland China. This finding is consistent with the results of separate studies on the diffusion of SARS-CoV-2 in mainland China. The model indicates that although the Wuhan travel ban was initially effective at reducing international case importations, the number of imported cases outside mainland China will continue to grow after 2 to 3 weeks. Furthermore, the modeling study shows that additional travel limitations (up to 90% of traffic) have only a modest effect unless paired with public health interventions and behavioral changes that can facilitate a considerable reduction in disease transmissibility. The model also indicates that, despite the strong restrictions on travel to and from mainland China since 23 January 2020, many individuals exposed to SARS-CoV-2 have been traveling internationally without being detected. Moving forward, we expect that travel restrictions to COVID-19-affected areas will have modest effects and that transmission reduction interventions will provide the greatest benefit for mitigating the epidemic."

Eine Gruppe US-amerikanischer Wissenschaftler*innen von der Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health mahnte in ihrem "integrative review of the limited evidence on international travel bans" bei politischen Entscheidungen Folgendes zu beachten: "When assessing the need for, and validity of, a travel ban, given the limited evidence, it's important to ask if it is the least restrictive measure that still protects the public's health, and even if it is, we should be asking that question repeatedly, and often."
Der Integrative review of the limited evidence on international travel bans as an emerging infectious disease disaster control measure von Nicole A. Errett et al. ist in der Januar/Februar-Ausgabe 2020 des "Journal of Emergency Management" (2020; 18 (1): 7-14) erschienen und komplett kostenlos erhältlich.

14 renommierte Spezialist*innen für Infektionskrankheiten aus der gesamten Welt veröffentlichten schließlich im April 2020 in der Fachzeitschrift "International Journal of Infectious Diseases" einen dringenden Appell für die künftige Erforschung der Umstände von Reisebeschränkungen unter Pandemiebedingungen. Ihren Überlegungen zugrunde liegt die folgende Erkenntnis: "Travel bans to affected areas or denial of entry to passengers coming from affected areas are usually not effective in preventing the importation of cases but have a significant economic and social impact."
Auch der kurze Aufruf COVID-19 travel restrictions and the International Health Regulations - Call for an open debate on easing of travel restrictions in der Zeitschrift "International Journal of Infectious Diseases" (94 (2020) 88-90) ist kostenlos zugänglich.

Leider nur für Abonnenten komplett zugänglich ist eine ausgezeichnete Zusammenfassung der Erkenntnisse zu Grenzschließungen Grenzen auf von Christina Berndt und Markus Grill in der "Süddeutschen Zeitung" vom7. Mai 2020. Die Autoren weisen dort u.a. darauf hin, dass Flugreisebeschränkungen bis hin zur Einstellung des Flugverkehrs auch völlig unerwünschte negative Auswirkungen haben kann. Impfstoffe gegen andere Krankheiten und andere Hilfsgüter kommen dann nämlich auch nicht mehr z.B. in Ländern der Dritten Welt an.

Bernard Braun, 18.5.20

Quelle: http://www.forum-gesundheitspolitik.de/artikel/artikel.pl?artikel=2696
« Letzte Änderung: 22. Mai 2020, 20:01 von admin » Gespeichert

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« am: 22. Mai 2020, 09:58 »

Zitat
Sars-CoV-2 und Covid-19: Anmerkungen zur aktuellen Krise und was lernen wir daraus?!

Artikel 2687 Dies ist kein verspäteter Einstieg in eine regelmäßige Berichterstattung über Studien etc. zum neuen Sars-CoV-2 oder Covid-19, kein vollständiger Überblick über die Entwicklung der letzten Wochen und Monate und auch kein vollständiger Überblick über künftig einfach und unaufwändig zu nutzenden qualitativ hochwertigen Informationsquellen. Stattdessen soll dieser Beitrag einige Aspekte der so genannten "Coronakrise" als etwas euphemistischer Oberbegriff für eine Fülle von gesundheitlichen, ökonomischen, sozialen und kommunikativen Krisen aufgreifen und darstellen, was daraus für die künftige Gesundheitspolitik und möglicherweise vergleichbare oder gar schlimmere Krisensituationen folgt. Dabei konzentrieren wir uns eher auf wissenschaftliche Daten und Beiträge als auf amtliche Quellen wie z.B. die regelmäßige Berichterstattung durch das Robert-Koch-Institut (RKI), die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) oder den vergleichbaren internationalen Institutionen.

These/Behauptung: Die Sars-CoV-2- oder Covid-19-Epidemie überraschte die Gesundheitspolitik und zwang sie vom Punkt Null des Wissens und Handelns zu starten!

Nein! Die Wahrscheinlichkeit, Art und Umfang der Risiken einer Coronavirus-Epidemie oder gar Pandemie und ein Repertoire von Vorsorgemaßnahmen wie Kriseninterventionen waren seit 2003 und in regelmäßigen Abständen aktualisiert Ausgangspunkt für zahlreiche auch wissenschaftlich fundierte offizielle und öffentlich bekannt gemachte Szenarien, Maßnahmenkataloge und explizite Pandemiepläne auf Bundes- wie Landesebene.

Im Einzelnen sind dies:

• Die Erfahrungen mit der Sars (Severe acute respiratory syndrome)-Pandemie in den Jahren 2002 und 2003, deren Verursacher ein bis dahin unbekanntes Coronavirus war - das Sars-assoziierte Coronavirus (Sars-CoV).
• Ein weiteres, vorher unbekanntes Coronavirus (MERS-CoV) war Verursacher einer erstmals 2012 beobachteten schweren Atemwegserkrankung - von MERS (Middle East respiratory syndrome-related coronavirus).
• Mehrere wissenschaftliche Studien wiesen darauf hin, dass es noch wesentlich mehr Coronaviren gibt, die potenziell Epidemien auslösen könnten und gegen die es auch zum Untersuchungszeitpunkt weder Impfstoffe noch Medikamente gab. Die Frage war also nicht ob, sondern wann weitere CoV-Epidemien starteten. Darauf wies ein 2016 in den "Proceedings of the National Academy of Science" der USA veröffentlichter Aufsatz über "Sars-like CoVs" nachdrücklich hin: "The recent outbreaks of Ebola, influenza, and MERS-CoV underscore the threat posed by viruses emerging from zoonotic sources. Coupled with air travel and uneven public health infrastructures, it is critical to develop approaches to mitigate these and future outbreaks."
• Dabei blieb es gerade in Deutschland nicht bei wissenschaftlichen Studien oder Laborberichten. So hatten Expert*innen im Auftrag des Bundesministeriums des Inneren 2012 eine umfangreiche Risikoanalyse über zwei Großkrisenereignisse erstellt, die als "Unterrichtung durch die Bundesregierung. Bericht zur Risikoanalyse im Bevölkerungsschutz 2012" am 3.1.2013 als Drucksache 17/12051 dem Bundestag überreicht wurde. Eines der simulierten Risiken war eine Pandemie durch das fiktive Virus Modi-Sars. Dabei lagen die Annahmen zur Anzahl der infizierten und erkrankungsbedingt gestorbenen Personen zum Teil deutlich über der aktuellen Realität. Die Dauer und Anzahl der Infektionswellen bis zum Vorliegen eines Impfstoffs (3 Jahre, 3 Wellen) könnten aber zutreffen. Was in jedem Fall aber realistisch erkannt wurde, ist der drohende Mangel an Schutzausrüstungen für die Bevölkerung und die im Gesundheitsbereich Beschäftigten.
• Wenn man nicht mehr nur untersucht, wie in Deutschland der Wissensstand über das bevölkerungsbezogene Erkrankungsrisiko explizit durch Coronaviren war und wie die Gesundheitspolitik damit umzugehen beabsichtigte, landet man bei seit 2005 mehrmals fortgeschriebenen Pandemieplänen und Verordnungen auf Bundes- wie Länderebene. Dort wird explizit von der Herausforderung durch eine allgemeiner gefasste Influenzapandemie ausgegangen. Dass aber auch von der "H1N1-Influenzapandemie" (dazu zählen mehrere Viren, die die so genannte "spanische Grippe" von 1918 verursacht haben und aktuell das Schweinegrippevirus) gesprochen wird, zeigt, dass es hier nicht "nur" um die jährliche Grippeinfluenzaepidemie geht. In dem vor der Covid-19-Pandemie zuletzt 2016/17 aktualisierten zweibändigen "Nationalen Pandemieplan" des RKI heißt es im Vorwort des Bandes über "wissenschaftliche Grundlagen": "Bei einer Influenzapandemie ist davon auszugehen, dass im Vergleich zur saisonalen Influenza sowohl die Erkrankungsrate insgesamt als auch der Anteil schwerer Verläufe deutlich erhöht ist. Auch unter der Prämisse einer möglichst effektiven ambulanten Versorgung ist mit einer außergewöhnlichen Belastungssituation in den Krankenhäusern zu rechnen. Dabei ist auch zu berücksichtigen, dass das medizinische Personal selbst von krankheitsbedingten Ausfällen betroffen ist. Der massenhafte Anfall von stationär behandlungsbedürftigen Patienten, die teilweise beatmungspflichtig sind, erfordert in den Krankenhäusern im Vorfeld klare Festlegungen bezüglich der organisatorischen Umsetzung." Und die Forderung bzw. Absicht zur "Bevorratung bzw. Managementkonzept für rasche Beschaffung im Ereignisfall" umfasst "Antibiotika, Schmerzmittel, Sedativa, Einmalhandschuhe, Mund-Nasen-Schutz und FFP2-Masken/FFP3-Masken für risikoträchtige Tätigkeiten". Im Band über die wissenschaftlichen Grundlagen findet sich auch eine Vielzahl von Hinweisen auf im Jahr 2016/17 vorhandene wie auf fehlende Studien über die Wirkung und die Machbarkeit von Interventionen wie das Tragen von Masken, Schulschließungen und Kontaktverbote etc. Ab Seite 51 stehen schließlich ohne Anspruch auf Vollständigkeit zahlreiche Hinweise auf "zu erfassende Parameter zu Beginn einer Pandemiewelle und mögliche Studienansätze" sowie deren Vor- und Nachteile und den Aufwand für ihre Erstellung, worüber in den letzten Wochen zum Teil erst wieder nachgedacht und mit Zeitverzögerungen gehandelt wurde. Bei der Lektüre der 222 Seiten wird es aber irgendwann gebetsmühlenartig: Keine Studien, daher zu 8 zentralen Interventionsarten "großer Forschungsbedarf". Der "Nationale Pandemieplan Teil I Strukturen und Maßnahmen und der Nationale Pandemieplan Teil II Wissenschaftliche Grundlagen sind frei erhältlich und in einer Krisenpause immer noch lesenswert.
• Sehr praktische Hinweise auf Maßnahmen im Falle einer Influenzapandemie lagen seit 2006 (zuletzt aktualisiert 2012) mit dem Beschluss 609 "Arbeitsschutz beim Auftreten einer nicht ausreichend impfpräventablen humanen Influenza" des "Ausschusses für biologische Arbeitsstoffe (ABAS)" vor. Dort heißt es u.a.: "Im Falle einer Influenzapandemie werden nicht alle benötigten Materialien in entsprechender Menge lieferbar sein. Deshalb sollten sie bereits rechtzeitig vor Eintreten des Pandemiefalls (interpandemische Phase) bevorratet werden." Und die umfangreiche Liste der zu bevorratenden Materialien reicht von "einfachem Mund-Nasen-Schutz (MNS) für betroffene (infektionsverdächtige) Patienten - ein MNS pro Patient" über "Händedesinfektionsmittel (begrenzt viruzid nach RKI-Empfehlung) - 5 ml pro Vorgang … einfachem Mund-Nasen-Schutz (MNS) für das medizinische Personal - mindestens ein MNS pro Person und Tag/Schicht: bei Erregern der Risikogruppe 2" bis zu "Atemschutzmasken (FFP2) für das medizinische Personal - mindestens eine Maske pro Person und Tag/Schicht".
• Zu den unbedingt notwendigen präventiven Maßnahmen gehörten in der Risikoanalyse zur simulierten Modi-Sars-Pandemie aus dem Jahr 2013 auch klare Angaben zur Risikokommunikation. So wurde nicht nur allgemein "die Wichtigkeit einer frühzeitigen und ernsthaften Beschäftigung mit der Thematik und einer entsprechenden Sensibilisierung der Bevölkerung betont". Dies begann mit der richtigen Einschätzung, dass es "bisher … keine Richtlinien (gibt), wie mit einem Massenanfall von Infizierten bei einer Pandemie umgegangen werden kann. Diese Problematik erfordert komplexe medizinische, aber auch ethische Überlegungen und sollte möglichst nicht erst in einer besonderen Krisensituation betrachtet werden" (65). Wie die gesundheitspolitische Debatte nach Veröffentlichung der Risikoanalyse hätte aussehen können bzw. müssen, zeigen zwei Passagen aus der Bundestagsdrucksache: "Die im Rahmen der Risikoanalyse gewonnenen Erkenntnisse bilden den Ausgangspunkt für ein ganzheitliches Risiko- und Krisenmanagement, welches auch eine entsprechende gesamtgesellschaftliche Diskussion umfassen muss. Denn während die Analyse der Risiken ein fachlicher Prozess ist, werden die Risikobewertung und die daraus folgende Abwägung und Auswahl z. B. von risikomindernden Maßnahmen in erheblichem Umfang von politischen und gesellschaftlichen Aspekten mitbestimmt. Folglich muss ein entsprechender Dialog zwischen Fachbehörden, Wissenschaft, Politik und Bevölkerung stattfinden. In diesem Zusammenhang ist es zwingend erforderlich, Schutzziele festzulegen, um die Ergebnisse der Risikoanalysen mit damit abgleichen und mögliche Defizite identifizieren zu können. So lässt sich auch feststellen, ob das Verbundsystem des Bevölkerungsschutzes in Deutschland für alle zu erwartenden Schadenslagen hinreichend ausgelegt und vorbereitet ist, oder ob für Bund, Länder und Kommunen Handlungsbedarf besteht, und falls ja, wo." (12)]. Und ["Für die Akzeptanz der kommunizierten Botschaften ist essentiell, dass die Behörden 'auf Augenhöhe' mit der Bevölkerung kommunizieren. Der Bürger sollte als Partner, nicht als 'Befehlsempfänger' verstanden werden. (68).

These/Behauptung: Die besten Modelle taugen ohne Daten nichts, aber kann man an der Datenlage etwas ändern?

Jein! Trotz mittlerweile wochenlanger Datenerfassung und täglicher Berichte des RKI ist die Datenlage über viele Details der Epidemie immer noch dürftig bis nichtexistent. Da sie aber zur Begründung des Starts und des möglichen Endes von Maßnahmen dient, handelt es sich nicht um das übliche Statistik-Bashing, sondern um existenzielle Sachverhalte.

Exemplarisch zeigt sich dies am Status quo des zentralen Risikoindikators der Anzahl von "bestätigten Infektionen". Vor jeder empirischen Situation hätte jedem klar sein müssen, dass für valide und praktisch hilfreiche Berechnungen sowohl Zähler wie Nenner eindeutige und vollständige Angaben enthalten müssen und dass man dafür durch entsprechende Meldevorschriften sorgen kann und muss. Dies traf über lange Zeit weder für den Zähler noch den Nenner zu. In den Zähler ging bisher ein wildes Gemisch der Erkrankungsmeldungen von 412 Gesundheitsämtern und 16 Landesministerien, die nachgemeldeten Fälle von verschiedenen Tagen und in verschiedenen Erkrankungsstadien (richtig Neuerkrankte und bereits stationär Behandelte) ein. Noch schlimmer sah und sieht es mit den Angaben im Nenner aus. Bei noch so vielen "testen, testen-testen"-Appellen der WHO, ist nämlich in Deutschland bis heute unbekannt wie viele Tests täglich durchgeführt und damit Erkrankte entdeckt werden können. Simpel ausgedrückt: Ein Anstieg der entdeckten und bisher tagtäglich von RKI aber auch von der US-amerikanischen Johns Hopkins Universität gemeldeten Erkrankten könnte ausschließlich auf der Zunahme der durchgeführten Tests beruhen und die mögliche Abnahme von Erkrankten auf der Abnahme der Testanzahl.

Dass es auch anders geht und welche wichtigen praktischen Erkenntnisse daraus gewonnen werden können, zeigt das "Epidemiologische Bulletin" Nr. 17 des RKI vom 9. April 2020 mit der Darstellung von Ergebnissen einer neuen Methode zur "Schätzung der aktuellen Entwicklung der Sars-CoV-2-Epidemie in Deutschland" namens Nowcasting. Zusammengefasst enthält Nowcast nicht mehr das oben beschriebene Gemisch von Daten, sondern meldet dank einer aufwändigen, aber seriösen statistischen Aufarbeitung ("multiple Imputation" von fehlenden Daten) die Anzahl von Personen, deren Erkrankung tagesgenau beginnt. Damit lässt sich der Effekt von Interventionen besser als mit den immer kommunizierten "ein bis zwei Wochen später" bestimmen. Die wichtigsten neuen und statistisch aussagekräftigeren Ergebnisse lauten:

• Die so genannte Reproduktionszahl R, d.h. die Anzahl von Personen, die eine infizierte Person mit CV ansteckt, sank vom Maximum von über 3 (dies war die Schubkraft für den immer wieder berichteten exponentiellen Anstieg der Erkrankten) um den 10. März 2020 auf die Werte 1 bis 1,2 zwischen Ende März und dem 4. April.
• Die Anzahl der mit Nowcast präziser erfassten Erkrankten fiel … auf … stieg in den letzten Tagen aber wieder leicht an.
• Beide Indikatoren zeigen einen deutlichen Effekt des Verbots von Großveranstaltungen und Schulschließungen am 9. März 2020 und 16. März 2020 aber praktisch keinen Effekt der bundesweiten Kontaktverbote vom 23. März 2020. Ob das wirklich so ist, lässt sich aber ohne Kenntnis der Anzahl getesteter Personen oder der Art der vielfach nur geschätzten Zahlen nicht sagen.

Dass es auch anders gehen kann, zeigen die österreichischen Daten. Dort findet sich auf dem "Amtlichen Dashboard Covid 19" seit längerer Zeit die Anzahl der Testungen. Am 16.4. waren dies insgesamt 156.801 Testungen, die zu 14.420 positiv getesteten Personen führte. Zu hoffen ist also, dass auch in Deutschland bald genaue Daten zur Testanzahl vorliegen.

Wer nicht nur für ein Land, eine oder zwei Interventionen oder für einen bestimmten Zeitpunkt etwas über die Existenz von Maßnahmen gegen die Verbreitung des Sars-CoV-2-Virus und deren mögliche Wirkungen auf die Anzahl von Covid-19-Fälle wissen will, findet dies laufend im so genannten "Oxford Covid-19-Government Response Tracker (OxCGRT)" ("Variation in government responses to Covid-19" von Thomas Hale et al.). Dort werden 13 Indikatoren für politische Maßnahmen von Schulschließungen, Kontaktverboten, Verbot von Veranstaltungen bis zur Testpolitik für 146 Länder tagesgenau dokumentiert und klassifiziert und zu einem "Government response stringency index" zusammengefasst. Dieser Wert wird dann mit der Anzahl der Covid-19-Fälle zusammengebracht und auf Assoziationen untersucht. Eine Zeitreihe der Maßnahmen für alle Länder und den Indexwert beginnend am 1. Januar 2020 und tagesaktuell endend gibt es zum Herunterladen als Excel-Datei. Aber auch hier hängen viele Ergebnisse von der jeweiligen nationalen Datenlage ab.

Die Diskussion der Relevanz und Qualität von Indikatoren, die Fortschritte bei der Eindämmung oder Reduktion des Erkrankungsgeschehens anzeigen sollen, bei Modellierungen und bei politischen Entscheidungen genutzt werden, weist schließlich auf einen bisher erheblichen Mangel bei deren Auswahl und Kommunikation hin. War es wochenlang und bei fast allen Virologen die Verringerung der Zeitspanne in der sich die Anzahl der identifizierten Covid-Fälle (dabei spielte die Schwäche dieses Indikators keine Rolle) verdoppelten, die erreicht werden musste, um die "Tsunamiwelle" für die Intensivbetten verhindern sollte, rutschte die Marke von zunächst über 10 auf fast 20 Tage und war rechnerisch sogar noch länger, ist es seit Mitte April 2020 plötzlich die Reproduktionsrate R mit einem Wert unter 1. Dass auch hier viel geschätzt werden muss, wird im Moment noch wenig thematisiert und auch, dass ein zu niedriger Wert nicht uneingeschränkt positiv ist. Solange es nämlich keinen Impfstoff gibt, ist eine zu geringe Anzahl von Infizierten und damit möglicherweise corona-immunen Personen wegen der damit verbundenen Verlängerung der Erkrankungskrise nicht uneingeschränkt erstrebenswert.

These/Behauptung: Es gibt aktuell und auf absehbare Zeit keine oder zu wenige und auch qualitativ oft nicht hilfreiche wissenschaftlichen Studien über das Sars-CoV-2 oder Covid-19 und wichtige Maßnahmen!

Jein! Der sich immer noch beträchtlich erhöhenden Anzahl von Covid-19-Infizierten steht eine mindestens genauso kräftig wachsende Anzahl von fast durchweg frei zugänglichen wissenschaftlichen Studien über das Virus und die Erkrankung gegenüber, woran sich auch nichts ändern wird. Ob es sich bei der richtigen Beschreibung als "Pandemie des Wissens" (Werner Bartens in der Süddeutschen Zeitung vom 18./19.4. 2020) wirklich um eine uneingeschränkt "erfreuliche Nebenwirkung der Seuche" handelt, ist, wie die folgenden Beobachtungen zeigen, fraglich. Das Ideal von einem wissens- und evidenzbasierten Verständnis einer Erkrankungssituation und hilfreicher politischer Entscheidung für und gegen bestimmte Interventionen steht damit zum einen vor einem quantitativen Problem. Zum anderen zeigt aber die laufende öffentliche Debatte, dass auch erhebliche qualitative Herausforderungen angesichts widersprüchlicher oder methodisch dürftiger Studienergebnisse existieren.

Einen ersten Einblick in die rapide Zunahme der Anzahl von in wissenschaftlichen Zeitschriften mit Peer Review und hohen Veröffentlichungsstandards publizierten Fachaufsätze bzw. Studienergebnisse zum Virus und zur Erkrankung liefert ein Auswertungstool von Pubmed, der weltweit größten Datenbank für derartige Publikationen.

Laut "Pubmed Bibliometry" wurden zwischen dem 1. November 2019 und dem 18. April 2020 in 1.355 dieser Zeitschriften 5.965 Aufsätze (2018=81) veröffentlicht, in deren Überschrift und/oder Abstract das Stichwort "Covid-19" auftaucht. Vor etwa einem Monat, genau am 21.3. 2020 waren es "nur" 1.303 Aufsätze in 353 Zeitschriften. Alleine am 18.4. wurden 301 neue Aufsätze veröffentlicht. Selbst wenn mittels des Indikators Altmetric für die Stärke der Resonanz einer Publikation nur noch die Veröffentlichungen gezählt werden, deren Wert über 500 liegt, gab es am 18.4. noch 418 Covid-Aufsätze (Auswertung Altmetric > 500 am 18.4.2020). Wer sich mit systematischen Reviews beschäftigt hat, weiß, dass es selbst mit hohem Personalaufwand unmöglich ist, in kurzer Zeit einen soliden Überblick und eine Bewertung einer derartigen Menge von dann noch permanent zunehmenden Menge von Publikationen zu schaffen. Hinzu kommt, dass durch zusätzliche Suchen mit Suchworten, die z.B. nur ein im Zusammenhang mit Covid-19 relevantes Medikament oder eine Maßnahme wie Schulschließung beinhalten, noch zahlreiche weitere Publikationen zu Tage gefördert werden.

Dafür spricht auch die Anzahl von "more than 32,000 articles, chapters, and other resources related to Covid-19, other coronaviruses, and related epidemics have already been made available in this manner", die als Ergebnis einer beispiellosen Initiative der 150 Mitglieder der "International Association of Scientific, Technical and Medical Publishers (STM)" zu deren Beginn der interessierten Öffentlichkeit kostenlos zur Verfügung standen und stehen. Diese Mitglieder, darunter Wissenschafts-Großverlage wie Elsevier und Wiley mit Zeitschriften wie dem "British Medical Journal" oder "Lancet", veröffentlichen in 20 Ländern rund 66% aller wissenschaftlichen Publikationen, also auch die zu Covid-19. Zu den Zusammenstellungen der Verlage über ihre frei erhältlichen Publikationen zu den genannten Themen kommt man über "Coronavirus (Covid-19)".

Wer sich bei PubmedCentral (PMC) noch umfassender über den Forschungsstand zu Covid-19, Coronavirus, 2019-nCoV, Sars-CoV, MERS-CoV, Severe Acute Respiratory Syndrome oder Middle East Respiratory Syndrome informieren will, fand am 18.4. 2020 57.995 Quellen - mit der bekannt großen täglichen Zunahme.

Natürlich gibt es jetzt in mehreren Ländern und von mehreren nationalen oder internationalen Institutionen spezielle Angebote unterschiedlichsten Umfangs und unterschiedlichster inhaltlicher Fülle, die einen Teil des Recherche- und Lektüreaufwands in den bisher genannten Primärquellen ersetzen können, aber selber auch sehr viel Arbeitsaufwand verlangen. Stellvertretend sei hier auf die Website "Finding the Evidence: Coronavirus" von Public Health England hingewiesen und dort speziell auf den "PHE International Epidemiology Daily Evidence Digest".

Und es gibt auch erste Zusammenfassungen oder Reviews des Forschungsstands, die häufig auch praktische Bedeutung haben. Hier sei exemplarisch auf den Review Pharmacologic Treatments for Coronavirus Disease 2019 (Covid-19)A Review von James Sanders et al. in der Fachzeitschrift JAMA (online am 13.4.2020) verwiesen. Der kostenlos erhältliche Aufsatz kommt trotz einiger abweichender Statements und Handlungsempfehlungen (z.B. "compassionate use"-Ausnahmen für schwer an Covid-19 Erkrankte) zu dem Schluss: "No therapies have been shown effective to date."

Und dass sich an der Menge der veröffentlichten Studienergebnisse mit Sicherheit nichts ändert und die inhaltliche Vielfalt noch zunehmen wird, darauf verweisen die Anzahl laufender oder geplanter Forschungsprojekte. So waren am 16.4. 2020 auf der Website Clinicaltrials, wo sich zumindest die Mehrzahl der Projekte zu Beginn ihrer Arbeit mit Protokollen anmelden, insgesamt 621 Studien mit dem Thema Covid-19 angemeldet, darunter 202 Studien, die sich mit dem Virus Sars-CoV-2 beschäftigen wollten.

Wer wissen will wie viele und welche klinischen Forschungsprojekte und Studien zum Sars-CoV-2-Virus und zu Covid-19 in Deutschland laufen oder geplant sind, welche nicht-interventionelle Studien stattfinden oder welche Best Practice-Beispiele es gibt, findet diese auf der Website Klinische Studien des Deutschen Zentrums für Infektionsforschung (DZIF) - mit Links zu den Studien.

Und schließlich gibt es einige Websites, die auch für die Zukunft versprechen wichtige Informationen und Debattenbeiträge zu liefern.
Dazu zählt z.B. das von bisher 18 wissenschaftlichen Fachgesellschaften und Public Health-Verbänden aus dem deutschsprachigen Raum (z.B. Deutsche Gesellschaft für Public Health, Akademie für Öffentliches Gesundheitswesen in Düsseldorf und Deutsche Gesellschaft für Pflegewissenschaft) und einem internationalen Partner getragene Kompetenznetz Public Health zu Covid-19. Die hier aktiven 7 Arbeitsgruppen dürften in absehbarer Zeit wichtige Erkenntnisse präsentieren.

Mit dem erklärten Schwerpunkt auf weltweit laufenden Studien zu den ökonomischen und sozialen Auswirkungen der Coronakrise gibt seit kurzem das von diversen akademischen Institutionen gegründete und getragene World Pandemic Research Network einen hervorragenden Überblick. Für die derzeit (20.4. 2020) 55 Projekte werden jeweils der fachliche Schwerpunkt, kurze Projektbeschreibungen, die Forscher*innen und das methodische Design angegeben. Anmeldungen eigener Projekte sind Online möglich.

Und stellvertretend für eine Menge inhaltlich hilfreichen nichtinstitutionellen Blogs und von Angehörigen der "scientific community" organisierten Mailforen sei auf das von österreichischen Public Health-Experten, Medizinern und Angehörigen von Gesundheitsberufen bereits vor Beginn der Coronakrise geschaffene "PublicHealthForum" hingewiesen, das sich nicht nur mit der österreichischen Entwicklung beschäftigt, sondern auch auf eine Vielzahl von internationalen Beiträgen aufmerksam macht.

Aber selbst dann, wenn die Quantität der Studienergebnisse bewältigt ist oder wäre, gibt es ausgerechnet zu zentralen Aspekten der Coronakrisenbewältigung inhaltlich unklare und widersprüchliche Studien. Dies betrifft z.B. die Wirkung des Maskentragens. Auch wenn mittlerweile weitgehend klar ist, dass insbesondere die nicht-medizinischen Masken nicht den Träger vor einer Infektion schützen, sondern nur seine soziale Umgebung, dass verschiedene Arten von Masken unterschieden werden müssen und für Tragepflichten nachwievor zu wenig Masken erhältlich sind, liefern die wenigen aktuellen Studien nur widersprüchliche und oft nicht belastbaren Erkenntnisse zum Nutzen. So sieht eine am 24.3. 2020 veröffentlichte Studie des "Oxford Covid-19 Evidence Service Team" der Universität Oxford ("What is the efficacy of standard face masks compared to respirator masks in preventing Covid-type respiratory illnesses in primary care staff?" von Trish Greenhalgh et al.) zwar einen Nutzen von Masken, relativiert dies aber selber sofort mehrfach: "…this conclusion were not in a Covid-19 population, and only one was in a community setting. It is clear from the literature that masks are only one component of a complex intervention which must also include eye protection, gowns, behavioural measures to support proper doffing and donning, and general infection control measures." Insgesamt basierten Empfehlungen nur auf "indirect evidence".
Und auch die aktuellste "interim guidance" der WHO zum Gebrauch und Nutzen von Masken gegen das Sars-CoV-2-Virus (Advice on the use of masks in the context of Covid-19)sieht auch nur höchstens "limited evidence" dafür, "that wearing a medical mask by healthy individuals in the households or among contacts of a sick patient, or among attendees of mass gatherings may be beneficial as a preventive measure." Medizinische Masken sollten außerdem dem Gesundheitspersonal überlassen bleiben. Für alle anderen Maskentypen gibt es "no evidence that wearing a mask (whether medical or other types) by healthy persons in the wider community setting, including universal community masking, can prevent them from infection with respiratory viruses, including Covid-19." In jedem Fall sei das alleinige Tragen von Masken "insufficient to provide an adequate level of protection, and other measures should also be adopted. Whether or not masks are used, maximum compliance with hand hygiene and other IPC measures is critical to prevent human-to-human transmission of Covid-19."
Und das Ergebnis eines in der renommierten Medizinzeitschrift "Annals of Internal Medicine"am 6. April 2020 veröffentlichten Experiments mit 4 (!!) Teilnehmer*innen wird so zusammengefasst: "In conclusion, both surgical and cotton masks seem to be ineffective in preventing the dissemination of Sars-CoV-2 from the coughs of patients with Covid-19 to the environment and external mask surface." In dem Experiment durchdringen Viren die Masken und erreichen vor den Probanden aufgestellte Petrischalen. Weitere Aspekte (z.B. die "Reichweite" von Viren mit oder ohne Masken) wurde nicht untersucht. (Effectiveness of Surgical and Cotton Masks in Blocking Sars-CoV-2: A Controlled Comparison in 4 Patients von Seongman B. et al.). Als Erklärung für dieses frappierende Ergebnis boten die Autoren des Berichts, den das Deutsche Ärzteblatt auf der Online-Seite aerzteblatt.de am 7. April 2020 zu dieser Studie veröffentlichte folgende mögliche, aber nicht unbedingt praktisch hilfreiche Erklärung an: "Die Probanden wurden in der Studie nicht gebeten zu husten. Es könnte demnach sein, dass die Masken die Viren beim normalen Atmen aufhalten, der starken Beschleunigung der Partikel bei einem Hustenreiz jedoch nicht standhalten."

Was bedeutet dies alles für die Zeit nach Covid-19?

Egal ab wann die aktuelle Sars-CoV-2- und Covid-19-Krise für beendet erklärt wird, wird es eine Zeit danach geben, die, so eigentlich alle aktuellen Protagonisten, völlig anders aussieht als vor der Krise. Man werde auf der Basis der national wie EU-weit gestarteten Forschungsprogramme lernen und für künftige vergleichbare Krisen besser gerüstet sein.
Darauf zu vertrauen, dass dies wirklich geschieht und dazu noch in einer Art Selbstlauf, ist nach den Erfahrungen mit den Pandemieplänen und der Risikoanalyse 2013 naiv. Ohne die Vereinbarung ausdrücklicher und zeitlich verbindlicher Ziele und Schritte wie diese "Zeit danach" aussehen soll und erreicht wird, werden andere, und ja durchaus wichtige Probleme die politische Agenda bestimmen.
Zu den Maßnahmen, die dies verhindern helfen könnten und eventuell auch für den Umgang mit anderen gesellschaftlichen Krisen nützlich sind, gehören:

• Die Umsetzung der u.a. bereits in der "Risikoanalyse 2013" enthaltenen Aktivitäten und vieler neuer aktueller Handlungsempfehlungen muss durch öffentliche pflicht- und regelmäßige Fortschrittsberichte gesichert werden. Dazu gehören auch die Vereinbarung und Testung qualitativ hochwertiger und umsetzbarer Indikatoren, die auch über den unmittelbaren Bereich der Virologie oder Krankenversorgung hinausgehen und z.B. soziale Effekte bestimmter gesundheitsbezogener Maßnahmen oder systematische Risikostratifizierung umfasst. Es darf nicht sein, dass über die Bedeutung der Differenzierung nach soziodemografischen Merkmalen erst während einer Krise diskutiert wird und Maßnahmen wie Home-schooling systematisch an der Lebenswirklichkeit großer, bereits ohne eine Pandemie benachteiligter Bevölkerungsgruppen vorbeigeht (z.B. verfügen viele Familien aus unteren Sozialschichten weder über Laptops noch Wlan).
• Abkehr von einer Risikokommunikation, die politisch entschiedene Maßnahmen als "alternativlos" bezeichnet und vermitteln will.
• Genereller Verzicht auf "Angst" und "Erregung" als dominantes Mittel von Risikokommunikation. Was darunter zu verstehen ist, hat die Autorin und ehrenamtliche Verfassungsrichterin Juli Zeh so zusammengefasst: "Wir wissen aus Erfahrung, wie gefährlich Angstmechanismen sind. Deshalb würde ich von verantwortlicher Politik und auch von verantwortlichen Medien verlangen, dass sie niemals Angst zu ihrem Werkzeug machen. Leider passiert seit Jahrzehnten das Gegenteil … Anstatt uns hoffnungsfroh Ziele für die Zukunft zu setzen, ist es seit der Jahrtausendwende quasi zur Tradition geworden, ein apokalyptisches Szenario nach dem anderen auszurufen und damit die Aufmerksamkeitsökonomie zu bedienen … Jede politische Richtung hat ihr eigenes Untergangsszenario, mit dem sie Werbung macht. Die Massenerregbarkeit der Gesellschaft ist immer größer geworden … zur Sachlichkeit zurückzukehren und die Bevölkerung als mündige Bürger zu behandeln." ("Es gibt immer eine Alternative" - Interview mit Juli Zeh in der Süddeutschen Zeitung vom 4./5. April 2020 - leider nicht kostenlos erhältlich). Diese Mahnung gilt auch für die Art der Kommunikation anderer Krisen und Probleme wie beispielsweise der über den Klimawandel.
• Angesichts des nicht nur im Falle der Coronakrise für Politiker und Wissenschaftler existierenden Zwangs, Entscheidungen und Empfehlungen auf unvollständiger, widersprüchlicher, unsicherer oder quantitativ wie qualitativ unübersichtlicher Faktenlage treffen und geben zu müssen, sollte verstärkt darüber nachgedacht werden ob und wie mittels Heuristiken mit weniger Aufwand schneller mehr erreicht werden kann (vgl. dazu die zahlreichen Aufsätze von Gerd Gigerenzer wie z.B. Rationales Entscheiden unter Ungewissheit ≠ Rationales Entscheiden unter Risiko. Dabei ist das Problem der Informations- und Wissensfülle, die mit dem Ziel, Handlungskonsequenzen daraus ableiten zu wollen, ohne entsprechende Methodiken kaum zu bewältigen ist, gerade im Gesundheitsbereich keineswegs neu. Zu denken ist z.B. daran, dass praktisch tätige Ärzte, deren Patient*innen häufig multimorbide sind, dann, wenn sie sich an wissenschaftlichen Leitlinien orientieren wollen, mit Texten mit Hunderten von Seiten zu tun haben, die zum Teil auf mindestens genau so lange und wichtige Quellen verweisen.
• Im Lichte der in der Coronakrise gesammelten negativen Erfahrungen sollten wesentliche gesundheitsbezogene Ressourcen und Angeboten endgültig nicht mehr "dem Markt" überlassen bleiben, sondern in öffentlicher Verantwortung als Elemente der Daseinsvorsorge organisiert werden.

Bernard Braun, 21.4.20

Quelle: http://www.forum-gesundheitspolitik.de/artikel/artikel.pl?artikel=2687
« Letzte Änderung: 22. Mai 2020, 20:01 von admin » Gespeichert

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