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Autor Thema: BREMEN: Betrüger im Visier der Krankenkassen  (Gelesen 1038 mal)
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« am: 14. April 2021, 12:59 »

Zitat
Mithilfe von Datenauswertung
Betrüger im Visier der Krankenkassen

von Timo Thalmann 18.08.2020

In Bremen arbeiten die Kassen landesweit zusammen, um Abrechnungsbetrügern auf die Spur zu kommen, unter anderem durch systematische Auswertungen der Daten der Medizinischen Dienste.

Einen deutlichen Anstieg bei Fällen von Abrechnungsbetrug hat die Kaufmännische Krankenkasse (KKH) mit Sitz in Hannover für das Jahr 2019 registriert. Bundesweit wurde 476 und damit 55 Prozent mehr Fällen nachgegangen als im Jahr zuvor, wie die Kasse am Montag mitteilte. Als Abrechnungsbetrug gelten zum Beispiel gefälschte Rezepte oder von Ärzten und Therapeuten in Rechnung gestellte Leistungen, die nicht erbracht wurden.

Die Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK) Niedersachsen hat 1623 Betrugsfälle in den Jahren 2018 und 2019 registriert, wie aus einem Bericht der Kasse hervorgeht. Vergleiche zu den Vorjahren macht die niedersächsische AOK dabei nicht. Die AOK für Bremen und Bremerhaven verzeichnet 214 laufende Betrugsfälle für die Jahre 2018 und 2019, die derzeit bearbeitet werden. 2016 und 2017 wurden 207 Fälle bilanziert.

Einzelfälle können schon zu hohen Schadenssummen führen

Als ein Fall gewertet wird dabei der Betrug eines einzelnen Gesundheitsanbieters, also beispielsweise eines Pflegedienstes, der nicht erbrachte Leistungen abrechnet. Dabei ist zumeist eine Vielzahl von Patienten und Krankenkassen betroffen, sodass wenige Einzelfälle bereits ausreichen, um zum Teil sechsstellige Schadenssummen nach sich zu ziehen.

Im Land Bremen arbeiten die aktiven Krankenkassen seit fast 20 Jahren in der „GKV-Prüfgruppe zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen“ zusammen, um Abrechnungsbetrügern auf die Spur zu kommen. Anlass der Gründung waren freiberufliche Hebammen, die um die Jahrtausendwende systematisch überhöhte Fahrtkosten geltend gemacht hatten, was nur in der Gesamtschau aller zahlenden Krankenkassen auffallen konnte.

Auch die Staatsanwaltschaft und Polizei sind in dieser Arbeitsgruppe aktiv. Laut AOK-Sprecher Jörn Hons ist diese Kooperation aller Kassen und der Strafverfolgungsbehörden bundesweit einmalig: „Bei bestimmten, mehrere Kassen betreffenden Fällen übernehmen einzelne Kassen die Federführung und bearbeiten die Fälle für die anderen mit“, erläutert er.

Das bedeute, dass die jeweils federführende Kasse die Strafanzeigen für die anderen Kassen mit stellt, die Zusammenarbeit mit Kripo und Staatsanwaltschaft organisiert und weitere Stellen einbindet, wie etwa die kassenärztliche Vereinigung, die für die niedergelassenen Ärzte die Abrechnung übernimmt. Auch die Schadensregulierung wird so gebündelt geregelt.

Auf externe Hinweise angewiesen

Ein grundsätzliches Problem kann die Arbeitsgruppe nicht lösen: Abrechnungsbetrug ist wie Korruption ein Delikt ohne konkret persönlichen Geschädigten. Den Schaden trägt die Gemeinschaft der gesetzlich Versicherten. „Wo Patienten erfunden werden und nicht erbrachte Leistungen abgerechnet werden, sind wir darum auf externe Hinweise angewiesen“, sagt etwa Dina Michels, Chefermittlerin der KKH. Häufig sind es ehemalige Mitarbeiter oder im Bereich der Pflege auch Mitbewerber, die den Kassen entsprechende Informationen geben.

Die Kassen haben die Möglichkeit, ihre Abrechnungsdaten und die Daten der medizinischen Dienste der Krankenkassen (MDK) mit Blick auf Plausibilitäten gemeinsam auszuwerten. Hons berichtet, dass dadurch beispielsweise in Bremen vier Psychotherapeuten aufgefallen sind. Ähnlich wie einige zahnmedizinische Eingriffe müssen Psychotherapien bei den Kassen beantragt und zuvor vom MDK genehmigt werden. „Die Datenauswertung hat ergeben, dass die Zahl der genehmigten und die Zahl der abgerechneten Therapien nicht übereingestimmt hat.“ Allein dadurch sei der Bremer AOK ein Schaden in Höhe von rund 174.000 Euro entstanden.

Das ist zugleich der Löwenanteil von rund 320.000 Euro, den die AOK für die Jahre 2018 und 2019 als Schadenssumme angibt. In der Zwei-Jahres-Periode davor belief sich der Gesamtschaden der Bremer AOK nach eigenen Angaben auf 490.000 Euro. Darin sei mit 230.000 Euro als größter Posten der Betrugsfall der Nordseepflege in Bremerhaven enthalten, die für mehr als 1000 Patienten über Jahre systematisch überhöhte Abrechnungen geltend gemacht hatte. Die Geschäftsführerin wurde Ende 2016 zu fünf Jahren Haft verurteilt.

Insgesamt finden die Kassen in der Pflege die meisten Betrugsfälle. Die KKH ordnet in ihrer bundesweiten Erhebung rund die Hälfte der Fälle diesem Bereich zu, ebenso die AOK Niedersachsen. „Dass Pflegedienste inzwischen an der Spitze der Betrugsstatistik stehen, liegt vor allem daran, dass der MDK auch hier inzwischen jährlich die Abrechnungen prüft“, sagt KKH-Ermittlerin Michels.

Ein weiterer schadensträchtiger Bereich seien Betrugsfälle in Apotheken. Dort werden etwa günstigere Präparate an die Kunden herausgegeben als verschrieben, aber die teure Variante abgerechnet.
Quelle: https://www.weser-kurier.de/bremen/bremen-stadt_artikel,-betrueger-im-visier-der-krankenkassen-_arid,1928866.html#nfy-reload




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« Letzte Änderung: 14. April 2021, 13:01 von admin » Gespeichert

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