Pflegegeld von Heimbewohnern wird rechtswidrig gekürzt

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9. Juli, 2021

Pflegegeld muss rückwirkend gezahlt werden, wenn über Anspruch nicht aufgeklärt wurde

Das Bundessozialgericht hat am 17. Juni 2021 entschieden: Rückwirkendes Pflegegeld ist zu zahlen, wenn die Klinik ihrer Aufklärungspflicht über die Beantragung dieser Leistung nicht nachgekommen ist, obwohl Pflegebedürftigkeit feststand. In diesem Fall muss die Pflegekasse das Pflegegeld auch für die Zeit vor Beantragung des Pflegegeldes bewilligen.

Der 2003 geborene, bei der Barmer-Krankenkasse pflegeversicherte Kläger, wurde im Mai 2013 wegen eines bösartigen Hirntumors operiert und erhielt anschließend Bestrahlung und Chemotherapie. Bereits im Juli 2013 stellte der MDK eine Pflegebedürftigkeit fest. Die Eltern des minderjährigen Klägers beantragten jedoch kein Pflegegeld, weil sie von der Klinik über diesen Anspruch nicht aufgeklärt wurden.

In der Zeit zwischen den weiteren Behandlungen und danach wurde der Kläger zuhause von seinen Eltern betreut und gepflegt. Die Krankenkasse versorgte ihn ab August 2013 mit einem Rollstuhl und gewährte den Eltern bis September 2014 Leistungen für Haushaltshilfe.

Erst im Anschluss, bei der Reha-Maßnahme, erfolgte erstmalig der Hinweis auf eine mögliche Leistungspflicht der Pflegekasse auf Pflegegeld, so dass die Eltern im November 2014 einen Antrag stellten. Die Pflegekasse gewährte dem Kläger ab diesem Monat Pflegegeld nach der Pflegestufe I, lehnte einen früheren Leistungsbeginn unter Verweis auf den Zeitpunkt der Antragstellung aber ab.

Auf das ablehnende Urteil des Sozialgerichtes Köln (Urteil des SG Köln vom 23.06.2017, Az.: S 27 P 229/15) hob das Landessozialgericht das Urteil auf und entschied, dass eine Leistungspflicht der Pflegekasse seit Feststellung der Pflegebedürftigkeit, also seit Juli 2013, bestehe, auch, wenn kein Antrag gestellt wurde.

Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme stehe fest, dass das behandelnde Krankenhaus seine Benachrichtigungspflicht aus § 7 Abs. 2 Satz 2 SGB XI verletzt habe, was der Pflegekasse zuzurechnen sei.

Nach § 7 Abs. 2 SGB XI haben die Pflegekassen die Versicherten und ihre Angehörigen u.a. über die Leistungen der Pflegekasse zu informieren, insbesondere wird die Pflegekasse unverzüglich über die eingetretene Pflegebedürftigkeit informiert.

Der Kläger sei im Juli 2013 pflegebedürftig gewesen. Es sei davon auszugehen, dass seine Eltern bei entsprechender Beratung durch das Krankenhaus ihre Einwilligung zur Benachrichtigung der Pflegekasse erteilt und auf deren Aufklärung umgehend Pflegeleistungen beantragt hätten (Urteil des LSG NRW vom 22.11.2018, Az.: L 5 P 85/17).

Die von der Pflegekasse eingereichte Revision war erfolglos, das Bundessozialgericht bestätigte das Urteil des Landessozialgerichtes.
Das Bundessozialgericht führt aus:

„Verstöße gegen die hiernach vom Krankenhaus zu erfüllenden Informations- und Beratungs- pflichten muss sich eine Pflegekasse nach Regelungszweck und -systematik der Vorschriften zum Versorgungs- und Entlassmanagement wie eigene Beratungsfehler zurechnen lassen, soweit die Inanspruchnahme von Leistungen der Pflegeversicherung betroffen ist. Die Pflegekassen sind zusätzlich zu Beratung und Auskunft (§§ 14 und 15 SGB I, § 7 Abs. 2 Satz 1 SGB XI) schon nach den allgemeinen Vorschriften verpflichtet, darauf hinzuwirken, dass jeder Versicherte die ihm zustehenden Leistungen in zeitgemäßer Weise, umfassend und zügig erhält (§ 17 Abs. 1 Nr. 1 SGB I). Um das in der vom Gesetzgeber angestrebten frühzeitigen Weise für einen nahtlosen Übergang zur Pflege insbesondere im häuslichen Bereich zu ermöglichen (vgl. BT-Drucks 12/5262 S 91 f), sind Krankenhäuser und andere Leistungserbringer bereits bei Einführung der sozialen Pflegeversicherung verpflichtet worden, mit Einwilligung der Versicherten unverzüglich die zuständige Pflegekasse zu benachrichtigen, wenn sich der Eintritt von Pflegebedürftigkeit abzeichnet oder wenn Pflegebedürftigkeit festgestellt wird (§ 7 Abs. 2 Satz 2 SGB XI). Mit den Regelungen zum Versorgungs- und Entlassmanagement hat der Gesetzgeber diese Informations- und Beratungspflichten der Sache nach weiter ausgeformt und explizit zu einem Beratungsverfahren und Managementauftrag weiterentwickelt, das in Fällen des Übergangs von der stationären Krankenbehandlung in die pflegerische Versorgung für eine regelhafte Einbindung der Krankenhäuser in den Beratungsauftrag der Pflegekassen sorgen soll und auf dessen ordnungsgemäße Erfüllung die Versicherten in gleicher Weise Anspruch haben wie auf die Beratung durch die Pflegekassen selbst. Jedenfalls damit sind die Krankenhäuser insoweit vom Gesetzgeber im Sinne der Rechtsprechung zum Herstellungsanspruch partiell derart „arbeitsteilig“ in die Aufgabenerfüllung der Pflegekassen eingebunden worden, dass Beratungsfehler diesen wie eigene zuzurechnen sind.“

Dieses wichtige Urteil hat auch unmittelbare Auswirkungen auf ältere und pflegebedürftige Personen, die demnach ebenfalls einen Leistungsanspruch haben könnten, wenn eine Beantragung von Leistungen bei der Pflegekasse aufgrund mangelnder Aufklärung unterblieben ist.

Bundessozialgericht, Beschluss vom 17.06.2021 – B  3 P 5/19 R

Quelle: https://www.biva.de/urteile/pflegegeld-muss-rueckwirkend-gezahlt-werden-wenn-ueber-anspruch-nicht-aufgeklaert-wurde/

[Multihilde]

bvkm bietet kostenlosen Musterwiderspruch an

Januar 2012  Heimbewohner, die am Wochenende oder in den Ferien bei ihren Eltern zu Besuch sind, erhalten pro Pflegetag in der Familie anteiliges Pflegegeld. Bislang zahlten die Pflegekassen pro Tag 1/30 des maßgeblichen monatlichen Pflegegeldes, bei Pflegestufe I (Monatsbetrag seit 1. Januar 2012: 235 Euro) also zum Beispiel 7,83 Euro. Neuerdings berechnen viele Pflegekassen das Pflegegeld aber nach einer neuen Methode. Sie ermitteln zunächst, in welcher Höhe der Pflegebedürftige bereits Sachleistungen der Pflegekasse durch seinen Aufenthalt im Wohnheim in Anspruch genommen hat. Das Pflegegeld wird sodann um den Prozentsatz vermindert, in dem der Betroffene Sachleistungen erhalten hat. Auf der Grundlage dieses verringer-ten monatlichen Pflegegeldes wird schließlich der Tagessatz ermittelt. Ein Heimbewohner, der sich bei seiner Familie aufhält und Pflegestufe I hat, er-hält nach der neuen Berechnungsmethode statt 7,83 Euro nur noch 3,38 Euro Pflegegeld pro Tag. Dies bedeutet eine Leistungskürzung von 57 Prozent.

Die Pflegekassen berufen sich bei ihrer neuen Berechnung auf ein Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 13. März 2001 (Az. B 3 P 10/00 R). Nach Auffassung des Bundesverbandes für körper- und mehrfachbehinderte Menschen (bvkm) wenden die Kassen dieses Urteil falsch an. Außerdem ist die 10 Jahre alte Entscheidung auf die heutige Rechtslage nicht mehr übertragbar, weil sich einschlägige Rechtsvorschriften zur Berechnung des Pflegegeldes bei gleichzeitiger Inanspruchnahme von Pflegesachleistungen in der Zwischenzeit geändert haben. Der bvkm empfiehlt Betroffenen deshalb, gegen die Kürzung des anteiligen Pflegegeldes Widerspruch einzulegen. Die vom bvkm erstellte „Argumentationshilfe gegen die Pflegegeldkürzung bei Heimbewohnern“ kann im Internet unter www.bvkm.de in der Rubrik Arbeitsbereiche/Recht und Politik/Argumentationshilfen unter dem Stichwort „Pflegeversicherung“ kostenlos heruntergeladen werden.

Quelle: www.bvkm.de

Direkt zur Argumentationshilfe (7 Seiten, pdf) des Bundesverbandes für körper- und mehrfachbehinderte Menschen e.V. Argumentationshilfe