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Autor Thema: Betrug im Gesundheitswesen kostet ...  (Gelesen 22613 mal)
admin
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« Antworten #3 am: 25. März 2016, 00:52 »

Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen:
AOK-Ermittler verfolgen über 800 Fälle

3,4 Millionen Euro Schadensersatz in zwei Jahren erstritten


17.3.2016 - Kiel. Luftrezepte, erfundene Behandlungen, manipulierte Rechnungen: Die AOK NORDWEST setzt den Kampf gegen Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen konsequent fort. Aktuell verfolgt das Ermittlungsteam der Krankenkasse mehr als 800 Fälle. Allein in den vergangenen zwei Jahren holten die Spezialisten Gelder in Höhe von rund 3,4 Millionen Euro zurück. „Die meisten Leistungserbringer rechnen korrekt ab. Aber schon einige wenige schwarze Schafe können ein schlechtes Licht auf den gesamten Leistungsbereich werfen“, sagt Rechtsanwalt Dr. Jürgen Mosler, Leiter des Stabsbereichs Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen bei der AOK NORDWEST. Der AOK-Chefermittler stellte heute seinen Tätigkeitsbericht 2014/2015 dem AOK-Verwaltungsrat vor.

Seit rund zwölf Jahren geht die AOK mit einer eigens eingerichteten Ermittlungsgruppe Hinweisen auf Fehlverhalten von Leistungserbringern im Gesundheitswesen nach. Allein in den vergangenen zwei Jahren gingen insgesamt 488 neue Hinweise ein. Dabei wurden Fälle aus allen Bereichen des Gesundheitswesens verfolgt. Die insgesamt sieben AOK-Ermittler arbeiten eng mit anderen Krankenkassen sowie der Kriminalpolizei und den Staatsanwaltschaften zusammen.

„Bestätigt sich der Verdacht der Abrechnungsmanipulation, schalten wir die Staatsanwaltschaft ein und fordern die finanzielle Wiedergutmachung des Schadens ein. Ebenfalls prüfen wir, ob eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragspartner noch möglich ist“, erklärte Dr. Mosler. In den vergangenen zwei Jahren konnten so rund 3,4 Millionen Euro zurückgeholt werden. „Manipulationen im Gesundheitswesen sind keine Kavaliersdelikte. Gegen die wenigen Betrüger muss konsequent und mit aller Härte des Gesetzes vorgegangen werden. Denn hier werden Gelder der Versichertengemeinschaft veruntreut“, sagt Georg Keppeler, alternierender AOK-Verwaltungsratsvorsitzender und Versichertenvertreter.

In Schleswig-Holstein waren die AOK-Ermittler zum Beispiel maßgeblich bei der Aufklärung eines Falls beteiligt, bei dem ein Medizinisches Versorgungszentrum in Hamburg und Neumünster Röntgenkontrastmittel in Übermaß bestellte und zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen abrechnete. Der in Millionenhöhe entstandene Schaden wird gegenwärtig von der AOK NORDWEST geltend gemacht.

In einem weiteren Fall rechneten mehrere Heilmittelerbringer gemeinsam systematisch krankengymnastische Leistungen ab, die nie erbracht wurden. Die AOK NORDWEST forderte den entstandenen Schaden von mehr als 110.000 Euro erfolgreich zurück.

Gleich in mehreren Fällen kamen die Ermittler Pflegediensten auf die Spur, die Leistungen mehrfach abrechneten, die Patienten aber zu keinem Zeitpunkt erhielten. Hier konnte die AOK eine Schadensregulierung von über 100.000 Euro erwirken.

Anti-Korruptionsgesetz muss endlich kommen
Neben Betrugsfällen mit klar zu beziffernden Schadenssummen hat das Gesundheitswesen des Weiteren mit dem Problem der Korruption zu kämpfen. „Das von der Bundesregierung geplante Gesetz zur Bekämpfung von Korruption im Gesundheitswesen muss nach langen Diskussionen nun endlich kommen“, fordert Johannes Heß, alternierender Verwaltungsratsvorsitzender und Arbeitgebervertreter. Die ursprünglich für Februar vorgesehene Verabschiedung des Gesetzes wurde erneut verschoben. Danach soll der Straftatbestand der Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen im Strafgesetzbuch verankert werden. Entsprechende Delikte sollen mit Geldstrafe oder Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren geahndet werden. In besonders schweren Fällen drohen für Bestechlichkeit oder Bestechung bis zu fünf Jahre Haft. Auch die Kranken- und Pflegekassen sollen bei einem Verdacht auf Fehlverhalten Strafantrag stellen dürfen.

Geldrückflüsse aus allen Leistungsbereichen
Die Geldrückflüsse von insgesamt rund 3,4 Millionen Euro in den vergangenen zwei Jahren setzen sich durch erfolgreiche Rückforderungen in den folgenden wesentlichen Bereichen zusammen: Arznei- und Verbandsmittel (1,67 Millionen Euro), Hilfsmittel (507.000 Euro), Häusliche Krankenpflege (406.000 Euro), Fahrkosten (226.000 Euro), Heilmittel (166.000 Euro), Pflegeversicherung (150.000 Euro), ärztliche Behandlung (115.000 Euro), zahnärztliche Behandlung (112.000 Euro), Krankenhausbehandlung (80.000 Euro).

Quelle: https://nordwest.aok.de/inhalt/abrechnungsbetrug-im-gesundheitswesen/
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« Antworten #2 am: 03. März 2016, 12:32 »

KKH um 1,4 Millionen Euro betrogen
Ermittler decken 287 neue Fälle auf / Fachtagung mit großem Zulauf


Hannover, 02.03.2016. Bei der KKH Kaufmännische Krankenkasse ist im vergangenen Jahr durch Abrechnungsbetrug ein Schaden von 1,4 Millionen Euro entstanden. Das neunköpfige Ermittlerteam der Kasse griff bundesweit 287 neue Fälle auf und erstattete in zwölf Fällen Strafanzeige. „Leider werfen einige schwarze Schafe durch ihr illegales Verhalten einen Schatten auf eine Branche, in der 99 Prozent aller dort Tätigen nach bestem Wissen und Gewissen ihre Patienten heilen wollen“, sagte KKH-Chef Ingo Kailuweit.

Die höchste Schadenssumme verzeichnete die KKH im Bereich der Apotheken mit knapp 588.000 Euro. Unter anderem entstanden Schäden durch so genannte Luftrezepte, die mit der Krankenkasse abgerechnet wurden, ohne tatsächlich einem Patienten Medikamente auszuhändigen. 323.000 Euro betrug die Schadenssumme im Bereich der ambulanten Pflege. Hier hat sich zum Bespiel ein Pflegedienst Gelder erschlichen, indem er Pflegedienstnachweise fälschte und Dienstpläne für Mitarbeiter erfand. Auf Platz drei bei der Schadenshöhe folgen Krankengymnasten und Physiotherapeuten, die beispielsweise nicht erbrachte Leistungen abgerechnet haben.  

Die TOP TEN der neu aufgedeckten Fälle 2015  (Fallzahlen in Klammern):
1.    Krankengymnasten/Physiotherapeuten (138)
2.    Ambulante Pflege (43)
3.    Apotheke (26)
4.    Zahnärztliche Leistungen (12)
5.    Ärztliche Leistungen (11)
       Krankenhaus (11)
7.    Fahrkosten (9)
8.    Massage / med. Badebetriebe (5)
       Orthopädische Hilfsmittel/Sanitätshäuser (5)
10.  Ergotherapie (4)
       Logopäden (4)
       Orthopädietechnik/Orthopädieschuhmacher/Schuhmacher (4)

Anti-Korruptionsgesetz stößt auf Zustimmung
Neben Betrugsfällen mit eindeutig messbaren Schadenssummen hat das Gesundheitswesen auch mit dem Problem der Korruption massiv zu kämpfen. In Teilen der Ärzteschaft hat hier bereits ein Umdenken stattgefunden. „Interessenkonflikte unterscheiden sich grundlegend von Korruption, sie sind im ärztlichen Berufsalltag häufig unvermeidlich und müssen nicht zu Fehlverhalten führen“, sagte David Klemperer, Professor für Sozialmedizin und Public Health an der Ostbayerischen Technischen Hochschule Regensburg. „Die mittlerweile gewachsene Kultur der Offenlegung und des Umgangs mit Interessenkonflikten dürfte auch dazu geführt haben, dass Ärzte sensibler gegenüber der eigenen unangemessenen Beeinflussung durch Geschenke und Vorteile jeder Art von Seiten der Industrie sind. Die Arzneimittelkommission der Ärzteschaft und die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften haben hier wichtige Pionierarbeit geleistet.“ Darüber hinaus ist laut KKH-Chef Ingo Kailuweit auch die Politik in der Pflicht: „Es wird höchste Zeit, dass das Anti-Korruptionsgesetz endgültig verabschiedet und somit eine fast vierjährige Gesetzeslücke endlich geschlossen wird.“

Fachtagung mit großem Zulauf
Vom 2. bis 3. März findet bei der KKH die 7. Fachtagung „Betrug im Gesundheitswesen“ statt. Die Veranstaltung gehört mittlerweile zu den größten und wichtigsten ihrer Art in Deutschland. 200 Experten diskutieren in Hannover über Strategien für erfolgreiche Ermittlungen und neue wissenschaftliche Erkenntnisse. Unter ihnen finden sich zahlreiche Richter, Staatsanwälte, Wissenschaftler, Rechtsanwälte sowie Vertreter von Krankenkassen und Verbänden.

Die KKH ist eine der größten bundesweiten gesetzlichen Krankenkassen mit 1,8 Millionen Versicherten. Sie gilt als Vorreiter für innovative Behandlungsmodelle in der gesetzlichen Krankenversicherung. Rund 4.000 Mitarbeiter bieten einen exzellenten Service, entwickeln zukunftsweisende Gesundheitsprogramme und unterstützen die Versicherten bei der Entwicklung gesundheitsfördernder Lebensstile. Das jährliche Haushaltsvolumen beträgt rund 5,5 Milliarden Euro. Hauptsitz der KKH ist Hannover.

Quelle: https://www.kkh.de/presse/presseerklaerungen/kkh-um-1-4-millionen-euro-betrogen

* Pressemeldung Abrechnungsbetrug.pdf (108.61 KB - runtergeladen 73 Mal.)
* Statement Kailuweit.pdf (56.27 KB - runtergeladen 53 Mal.)
* Statement Klemperer.pdf (117.88 KB - runtergeladen 38 Mal.)
* Diagramm Fälle.pdf (117.74 KB - runtergeladen 42 Mal.)
* Diagramm Forderungen.pdf (83.57 KB - runtergeladen 43 Mal.)
« Letzte Änderung: 03. März 2016, 19:21 von admin » Gespeichert

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« Antworten #1 am: 30. März 2014, 19:15 »

Millionenschaden für Krankenkasse

Hannover. Trotz verstärkter Kontrollen sorgen Betrügereien im Gesundheitswesen für erhebliche Schäden. Die Kaufmännische Krankenkasse KKH, eine der großen Krankenkassen in Deutschland, erlitt 2013 durch gefälschte Abrechnungen 2,1 Millionen Euro Schaden – so viel wie nie zuvor seit Start der Ermittlungen. Insgesamt wurden 566 Fälle aufgedeckt, teilte die Kasse gestern in Hannover mit.

Eine Klinik habe regelmäßig implantierte künstliche Kniegelenke abgerechnet, obwohl nur ein künstlicher Meniskus eingesetzt wurde. Allein auf Apotheken entfielen 1,6 Millionen Euro, teilte die KKH mit. Bei ambulanten Pflegediensten entstanden der KKH Schäden von 144 000 Euro, im Krankenhausbereich von 96 000 Euro. Auch die DAK-Gesundheit hatte 2013 wieder zahlreiche Abrechnungsbetrüger erwischt. Die Krankenkasse konnte mehr als 950 Fälle abschließen und Ausgaben in Höhe von 1,6 Millionen Euro wieder zurückholen. Die Zahlen seien auf dem hohen Niveau des Vorjahres, sagte ein DAK-Sprecher in der Vorwoche.

Nach Schätzungen verursacht Korruption im Gesundheitswesen in Deutschland jedes Jahr einen volkswirtschaftlicher Schaden in Milliardenhöhe. „Schwarze Schafe schaden den ehrlich abrechnenden Ärzten“, sagte der Vorsitzende des Bundestags-Gesundheitsausschusses, Edgar Franke (SPD), bei der Vorstellung der KKH-Zahlen in Hannover. Franke kritisierte, dass bislang Sanktionen fehlten. Jedoch werde noch in diesem Jahr ein Gesetz kommen, um Betrug im Gesundheitssystem wirksam zu bekämpfen.

Entsprechende Anläufe in der vergangenen Legislaturperiode waren gescheitert. Bestechung oder Bestechlichkeit von Ärzten und anderen Vertretern von Heilberufen soll mit Geld- oder Haftstrafen geahndet werden können. Noch ist allerdings unklar, wann die Neuregelung genau kommen soll.

Die Betrugsmaschen sind nach KKH-Angaben höchst unterschiedlich. So veränderte ein Apotheker im vergangenen Jahr bei Rezepten für teure Arzneimitteln handschriftlich die Menge, so dass beispielsweise statt knapp 5000 fast 15 000 Euro abgerechnet wurden. Ambulante Pflegedienste hätten zudem nicht qualifiziertes Personal eingesetzt.

Quelle: www.weser-kurier.de, 28.03.2014
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« am: 09. Mai 2012, 02:28 »

Gesundheitswesen
Zahl der Abrechnungsbetrüger verdoppelt sich


Der Abrechnungsbetrug im deutschen Gesundheitswesen verschärft sich. Vor allem bei Rechnungen für Massagen, Physiotherapie oder in der Pflege wird getrickst. Der Betrug kostet die Kassen Millionen. ...

Quelle: http://www.welt.de/wirtschaft/article106190143/Zahl-der-Abrechnungsbetrueger-verdoppelt-sich.html, 17.04.12



PwC-Studie zeigt Handlungsbedarf für Krankenversicherungen

Signifikante Schäden durch Abrechnungsbetrug mit hoher Dunkelziffer an Fällen, vielfältige Maßnahmen zur Prävention, aber auch noch weiteres Potenzial zur Betrugserkennung – so lassen sich die Erkenntnisse der PwC-Studie "Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen" zusammenfassen. Antikorruptionsorganisationen wie "Transparency International" schätzen, dass korruptionsbedingte Mehrausgaben im Gesundheitswesen jährlich Schäden in Milliardenhöhe verursachen.

[Downloadseite >>]


Angesichts der immensen Zahlen wollten PwC-Versicherungs- und Forensikexperte Gunter Lescher sowie PwC-Health-Care- und Versicherungsexperte Gunter Lescher wissen: Wie sind private und gesetzliche Krankenversicherungen von Abrechnungsbetrug betroffen, und welche Präventionsmaßnahmen existieren bereits in den Unternehmen oder sind dort geplant?

"Jede der rund 30 gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen, die wir befragt haben, berichtete uns von Fällen von Abrechnungsbetrug im zurückliegenden Jahr", zitiert PwC-Partner Gunter Lescher aus der Studie. Dabei liegt die Zahl der entdeckten Fälle bei den meisten Unternehmen zwischen 1 bis 3 pro 10.000 Versicherten.

Fast zwei Drittel der Krankenversicherungsunternehmen schätzen die Zahl nicht entdeckter Fälle als hoch bis sehr hoch ein.

"Die Zahl der nachgewiesenen Fälle erscheint auf den ersten Blick verhältnismäßig niedrig", räumt Versicherungsexperte Gunter Lescher ein, "aber sie zeigt nur einen Ausschnitt des Problems." Fast zwei Drittel der befragten Krankenversicherungsunternehmen gehen davon aus, viele Delikte gar nicht zu entdecken. Zudem werden Fälle wie fehlerhafte privatärztliche Rechnungen nicht unter Abrechnungsbetrug gefasst - und werden auch weitestgehend im Leistungsmanagement aufgedeckt.

Die meisten Krankenversicherungen setzen bereits vielfältige Maßnahmen ein, um Abrechnungsbetrug zu erkennen. Wesentliche Entdeckungswege im Zusammenhang mit Abrechnungsbetrug sind die Internen Kontrollsysteme (IKS) der Krankenversicherungsunternehmen und der Austausch mit anderen Unternehmen sowie den Verbänden. "Sehr häufig wird Abrechnungsbetrug aber doch eher durch Zufall entdeckt. Das zeigt sich auch daran, dass die erkannten Fälle aus fast allen Bereichen der Leistungserbringung kommen, mit sehr unterschiedlichen Schwerpunkten bei den Unternehmen" erklärt Gunter Lescher.

Obwohl die befragten Unternehmen den Hinweisen im Regelfall konsequent nachgehen, sind sie bei der Strafverfolgung eher zurückhaltend. Als wesentliche Gründe werden die teilweise als mäßig empfundene Fachkompetenz der Behörden und lange Verfahrensdauern angeführt.

Insgesamt hat das Thema Abrechnungsbetrug für die Versicherungsunternehmen eine hohe Bedeutung. Entsprechend planen die meisten Unternehmen einen Ausbau ihrer Betrugserkennungs- und -präventionsmaßnahmen. "Abrechnungsbetrug lässt sich aus unserer Sicht am besten mithilfe eines systematischen Ansatzes aus Prävention, Entdeckung und Reaktion zu bekämpfen. Insbesondere die IT bietet hier noch weiteres Potenzial. Die richtige Technologie, beispielsweise das sogenannte 'Big Data Mining', kann helfen, die Aufdeckungswahrscheinlichkeit zu erhöhen", erläutert Forensik-Experte Gunter Lescher.

Quelle: http://www.pwc.de/de/gesundheitswesen-und-pharma/pwc-studie-zeigt-handlungsbedarf-fuer-krankenversicherungen.html, Juli 2012



Ausland
Milliardenverluste durch Betrug im Gesundheitswesen


Mittwoch, 6. Oktober 2010

Brüssel - Rund 56 Milliarden Euro gehen den europäischen Gesundheitssystemen jährlich durch Betrug, Korruption und Behandlungsfehler verloren. Das entspricht etwa sechs Prozent der Gesamtausgaben für die Gesundheitsversorgung. Zu diesem Ergebnis kommt eine Studie des Europäischen Netzwerks gegen Betrug und Korruption im Gesundheitswesen (EHFCN).

Das EHFCN hat unterschiedliche Bereiche des Gesundheitswesens in sieben europäischen Ländern unter die Lupe genommen. Ursächlich für die Geldverschwendung seien unter anderem Preiskartelle, gefälschte Rezepte, Bescheinigungen und Arzneimittel sowie qualitativ unzureichende Behandlungen, so das Fazit der Untersuchung. Das EHFCN betont zugleich, dass es sich bei den am Betrug Beteiligten um eine Minderheit handelt.

„Jeder Euro, der dem Gesundheitswesen verloren geht, bewirkt, dass irgendein Patient nicht die Therapie erhält, die er verdient“, so Paul Vincke, Präsident des Netzwerks. Das Netzwerk fordert eine engere Zusammenarbeit zwischen Gesundheitsorganisationen, Patienten und der Polizei, um Korruption und Betrug im Gesundheitswesen aufklären und effektiv bekämpfen zu können.

In der Zusammenarbeit mit nationalen, europäischen und internationalen Institutionen, wie der Europäischen Kommission, der Weltgesundheitsorganisation und der Weltbank sieht das EHFCN zudem eine Möglichkeit, die Öffentlichkeit für die Problematik zu sensibilisieren. Derzeit sind 23 öffentliche und private Organisationen mit Schwerpunkt Betrugsbekämpfung aus insgesamt zehn Ländern im EHFCN vertreten.

Quelle: http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/42999
« Letzte Änderung: 15. März 2016, 01:55 von admin » Gespeichert

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