Erstattungsanspruch von Verpflegungsentgelt bei Sondenernährung

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Erstattungsanspruch von Verpflegungsentgelt bei Sondenernährung

1. Ein Heimbewohner kann vom Heimträger Zurückzahlung des Entgeltanteils für Verpflegung verlangen, wenn er die angebotene Kostform nicht entgegennimmt, weil er auf Sondenernährung zwingend angewiesen ist.

2. Vor Inkrafttreten des Schuldrechtsmodernisierungsgesetzes unterliegen Bereicherungsansprüche auf Rückzahlung von Entgeltanteilen für nicht beanspruchte Verpflegungsleistungen nicht der regelmäßigen Verjährung des § 195 BGB a.F., sondern der für Ansprüche auf wiederkehrende Leistungen maßgeblichen Verjährungsfrist des § 197 BGB a.F.

OLG Hamm, Urteil vom 12.12.2006, 21 U 81/06

zu finden unter: http://www.justiz.nrw.de/RB/nrwe2/index.php

Quelle: http://www.justiz.nrw.de/nrwe/olgs/hamm/j2006/21_U_81_06urteil20061212.html (Orgininaltext des Urteils )

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Anspruch eines Heimbewohners auf Rückzahlung von Verpflegungsgeld bei Aufnahme von Sondennahrung

Ein Heimbewohner kann vom Heimträger Zurückzahlung des Entgeltanteils für Verpflegung fordern, wenn der Heimbewohner ausschließlich eine von der Krankenversicherung bezahlte Sondennahrung aufnehmen kann. Bereicherungsansprüche auf Rückzahlung von Entgeltanteilen für nicht beanspruchte Verpflegungsleistungen unterliegen nicht der regelmäßigen Verjährung des § 195 BGB a.F., sondern der für die Entgelte maßgeblichen kurzen Verjährungsfrist des § 196 Abs. 1 Nr. 11 BGB a.F.. Für Ansprüche, die nach Inkrafttreten des Schuldrechtsmodernisierungsgesetzes entstanden sind, beträgt die Frist drei Jahre.

OLG Karlsruhe, Urteil vom 13.04.2006, Az. 1 U 202/05

Quelle: www.olgkarlsruhe.de

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Zum Anspruch auf Rückerstattung zu viel gezahlter Kosten der Unterbringung in einem Altenheim

Die letzten Lebensjahre im Seniorenheim waren für die vormals rüstige Rentnerin eine Qual. Bis zu ihrem Ableben erhielt sie über vier Jahre lang Sondennahrung. Die hierfür anfallenden Kosten zahlte ihre Krankenkasse an das Alten- und Pflegeheim. Obwohl die alte Dame daher die allgemeinen Verpflegungen der Seniorenresidenz nicht mehr einnehmen konnte, entrichtete sie dennoch die vollen Heimkosten. Nach ihrem Tod beanstandeten die Erben die “Doppelbezahlung” - und verlangten vom Altersheim die unnütz gezahlten Verpflegungskosten zurück. In Anlehnung an die Sachbezugsverordnung berechneten sie den täglichen Verpflegungsanteil an den Heimkosten mit 6,53 €. Die Senioreneinrichtung war zwar zur Rückerstattung bereit, allerdings nur in Höhe ihrer Eigenersparnis von 3,66 € pro Tag.

Das Landgericht (LG) Coburg mit Urteil vom 26.04.2005 (Az.: 23 O 856/04) und das Oberlandesgericht (OLG) Bamberg mit Urteil 17.02.2006 (Az.: 6 U 22 /05; rechtskräftig) bejahten eine Rückzahlungsverpflichtung des verklagten Altenheimträgers, aber nur von täglich 3,66 €. Die verstorbene Seniorin habe in den letzten vier Lebensjahren an den Mahlzeiten im Heim nicht teilgenommen. Die Einrichtung habe sich somit Aufwendungen erspart, die sie den Erben nun erstatten müsse. Da der Heimvertrag die täglichen Verpflegungskosten nicht gesondert ausweise, müssten sie geschätzt werden. Hierbei sei der reine Lebensmittelaufwand entscheidend. Dieser betrage in der Einrichtung des beklagten Trägers 3,66 € am Tag und pro Heimbewohner. Eine Ersparnis für das Zubereiten und Servieren der Mahlzeiten sei mangels Auswirkung dagegen nicht zu berücksichtigen. Auch die Sachbezugsverordnung könne nicht herangezogen werden. Diese gelte nur, um die Verpflegung zu berechnen, die ein Arbeitnehmer als Teil seines Lohnes erhalte.

(Urteil des Landgerichts Coburg vom 26.04.2005, Az: 23 O 856/04; Urteil des Oberlandesgerichts Bamberg vom 17.02.2006, Az: 6 U 22 /05; rechtskräftig)

Quelle: Pressemitteilung Nr. 277 vom 31.03.2006 LG Coburg
Diese Presseinfo kann unter „Pressemitteilung“ auf der Homepage des Landgerichts im Internet unter www.justiz-coburg.de abgerufen werden.

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Hallo,

die gestellte Frage zu beantworten ist nicht einfach. Es gibt dazu ein BGH Urteil, das u.a. auch unter http://www.journalmed.de/newsview.php?id=3937 zitiert wird:

Mit einem aktuellen Urteil hat der Bundesgerichtshof entschieden, ob und in welcher Form die Bewohner von dem Heim die Verpflegungskosten bei Sondenernährung zurück verlangen können. Der BGH entschied am 22.01.2004 (Az. III ZR 68/03), dass Bewohner bzw. deren Angehörige oder der Sozialhilfeträger unter folgenden Voraussetzungen die Kosten für ihre Verpflegung vom Heim erstattet bekommen:

1. Der Bewohner wird ausschließlich über die Sonde ernährt.
2. Die Sondenernährung wird ausschließlich von der Krankenkasse gezahlt.
3. Die Notwendigkeit der Sondenernährung bei einem Bewohner ist für das Heim vorhersehbar und daher im Rahmen der Verpflegungsplanung einkalkulierbar.

Die Klägerin macht wegen ersparter Verpflegung für 900 Tage gegen die Beklagte einen Bereicherungsanspruch von 3.150 (3,50 € pro Tag) nebst Zinsen geltend. Das Amtsgericht hat der Klage stattgegeben.

Der Bundesgerichtshof bestätigte in einem Urteil vom 4. November 2004 (Az. III ZR 371/03) die prinzipielle Pflicht des Heimträgers zur Erstattung ersparter Verpflegungsaufwendungen bei Sondennahrung.

Als Ergänzung dazu sei angemerkt, daß im Heimvertrag auch die Kosten für Ernährung angegeben sind. Hier wird auch ein Erstattungsbetrag bei Abwesenheit angegeben (Beköstigungssatz). Dieser könnte meines Erachtens auch als Erstattungsbetrag für Sondenernährung angesehen werden. Sobald allerdings "zugefüttert" wird, relativiert sich das ganze u.U. schon wieder.

Neuere Heimverträge einzelner Heimbetreiber enthalten bereits entsprechende Regelungen bzgl. der Kostenerstattung bei Sondenernährung. Hierzu gibt es entsprechende Empfehlungen in der Fachliteratur 

[Bücher u.a. zum Thema "Heimvertrag" >>]

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Anmerkung:
Der Betrag in Höhe von 3,50 € ist auf den speziellen Fall des BGH-Urteils bezogen und kann vermutlich nicht so ohne weiteres verallgemeinert werden. Da die Kosten für Ernährung von Heim zu Heim unterschiedlich sind, dürfte der Erstattungsbetrag individuell verschieden sein ...

[Multihilde]

aus der Pressemitteilung unten:

Etwa 70 Prozent der über eine Sonde ernährten Patienten sind Heimbewohner, bei denen diese Maßnahme häufig medizinisch nicht notwendig ist. Dies steht nach Ansicht des G-BA in einem deutlichen Widerspruch zum Selbstbestimmungsrecht der Patienten und beeinträchtigt auch deren Gesundheit.

http://www.g-ba.de/informationen/aktuell/pressemitteilungen/182/

Enterale Ernährung: Sozialgericht Köln erklärt Beanstandung des Bundesministeriums für Gesundheit für rechtswidrig
Siegburg/Berlin, 22. März 2007 – Das Sozialgericht Köln hat am Mittwoch in einem erstinstanzlichen Urteil die Beanstandung des Richtlinienbeschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur Enteralen Ernährung durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) für rechtswidrig erklärt. Das teilte der G-BA in Siegburg mit.

Die Beanstandung des Ministeriums enthält nach Auffassung des Sozialgerichts einen mit der dem BMG zustehenden Rechtsaufsicht nicht vereinbaren Eingriff in den Beurteilungsspielraum des G-BA bei der Ausprägung gesetzlicher Vorgaben für seine Richtlinien, heißt es in dem Urteil. Die Ersatzvornahme des BMG, die aufgrund der rechtswidrigen Beanstandung ebenfalls rechtswidrig ist, bleibt vorerst als Rechtsgrundlage für die Leistungsgewährung der Gesetzlichen Krankenkassen bestehen. Sobald die Entscheidung des Sozialgerichts rechtskräftig ist, kann der G-BA auf ihrer Grundlage die Richtlinien zur Enteralen Ernährung in Ausübung seiner Richtlinienverantwortung neu gestalten.

Hintergrund
Der G-BA hatte gegen die vom BMG ausgesprochene Beanstandung und die im Wege der Ersatzvornahme erlassene Ergänzung der Arzneimittel-Richtlinien zur Enteralen Ernährung im Jahr 2005 geklagt. Am 1. Oktober 2005 waren dann die durch die Ersatzvornahme des BMG geregelten Voraussetzungen für eine weitere Leistungsgewährung der Gesetzlichen Krankenkassen zunächst wirksam geworden.

Der Nutzen von Enteraler Ernährung konnte damals im Zuge des Beratungsverfahrens des G-BA für viele Indikationen nicht wissenschaftlich belegt werden. Nach Auffassung des G-BA führte die fehlende Definition der medizinischen Notwendigkeit in der Ersatzvornahme des Ministeriums zu Unsicherheiten bei Ärzten und Patienten, wann künstliche Ernährung verordnet werden soll – mit weit reichenden Folgen insbesondere für den Pflegebereich. Etwa 70 Prozent der über eine Sonde ernährten Patienten sind Heimbewohner, bei denen diese Maßnahme häufig medizinisch nicht notwendig ist. Dies steht nach Ansicht des G-BA in einem deutlichen Widerspruch zum Selbstbestimmungsrecht der Patienten und beeinträchtigt auch deren Gesundheit.

Das Gesetz sieht eine Ausnahmevorschrift vor, nach der Enterale Ernährung nur in medizinisch notwendigen Fällen bei konkret zu benennenden Indikationen zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnet werden kann. Das Gesetz legt dabei eine größtmögliche Zurückhaltung an den Tag, da es die ethische und medizinische Problematik einer unkontrollierten Ausweitung dieser „Behandlungsmethode“ im Blick hat.

Der damals noch zuständige Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen hatte diesen Auftrag einer Ausnahmeregelung für eine vom Gesetzgeber gewollte Leistungseinschränkung angenommen und in einer Richtlinie ausgefüllt. Diese erste Formulierung einer solchen Vorschrift im Jahr 2002 wurde beanstandet mit dem Hinweis einer fehlenden fachlichen Begründung. Der G-BA als Nachfolgeorganisation des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen hatte diesem Anliegen entsprochen und mit großem Aufwand und unter Mitwirkung von Patientenvertretern für die einzelnen Regelungen eine dem Stand der Erkenntnis entsprechende wissenschaftliche Begründung erarbeitet.

Um mögliche Einsprüche der Öffentlichkeit und insbesondere der Industrie gegen diese Regelung aufzufangen, wurde im Dezember 2003 eine weitere Anhörung durchgeführt. Die im Rahmen dieser Anhörung eingegangenen Stellungnahmen wertete der G-BA aus. Das Auswertungsergebnis war in die Formulierung des am 15. Februar 2005 vorgelegten Richtlinienentwurfs eingeflossen.

Der Richtlinienentwurf wurde trotz der erfolgten Überarbeitung erneut vom Ministerium am 27. April 2005 beanstandet. Die mit dieser Beanstandung verbundenen Maßgaben des BMG standen dabei diametral zu dem Ergebnis der Fachexperten des G-BA, so dass eine Umsetzung dieser Maßgaben abgelehnt wurde. Das BMG hatte daraufhin den Richtlinienentwurf des G-BA durch eine eigene Richtlinie ersetzt („Ersatzvornahme“ vom 25. August 2005). Diese sieht insbesondere eine Generalindikation für künstliche Ernährung als medizinische Maßnahme vor ohne Definition der medizinisch notwendigen Voraussetzungen. Vor diesem Hintergrund hatte sich der G-BA im Sinne der behandelnden Ärzte und betroffenen Patienten verpflichtet, gegen die Ersatzvornahme zu klagen.

Hintergrund „Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA)“:Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland. Er bestimmt in Form von Richtlinien den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für etwa 70 Millionen Versicherte. Der G-BA legt fest, welche Leistungen der medizinischen Versorgung von der GKV erstattet werden. Rechtsgrundlage für die Arbeit des G-BA ist das fünfte Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V).

Den gesundheitspolitischen Rahmen der medizinischen Versorgung in Deutschland gibt das Parlament durch Gesetze vor. Aufgabe des G-BA ist es, innerhalb dieses Rahmens einheitliche Vorgaben für die konkrete Umsetzung in der Praxis zu beschließen. Die von ihm beschlossenen Richtlinien haben den Charakter untergesetzlicher Normen und sind für alle Akteure der GKV bindend.

Bei seinen Entscheidungen berücksichtigt der G-BA den aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnisse und untersucht den diagnostischen oder therapeutischen Nutzen, die medizinische Notwendigkeit und die Wirtschaftlichkeit einer Leistung aus dem Pflichtkatalog der Krankenkassen. Zudem hat der G-BA weitere wichtige Aufgaben im Bereich des Qualitätsmanagements und der Qualitätssicherung in der ambulanten und stationären Versorgung.

Weiterführende InformationenBeschluss zu dieser Pressemitteilung:
Arzneimittel-Richtlinien/ Kapitel E (Enterale Ernährung) - Ersatzvornahme des BMGS

Quelle: Pressemitteilung Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA)

unbedingt die weiterführenden Sachen ansehen! Ich hab damals die Sache als Multiplikatorin für Heimbeiräte mitverfolgt.

[Multihilde]

Ich hab mal was von der BIVA zu dem Thema rausgesucht; vergleiche, welche Fragen da beantwortet werden:

http://www.biva.de/index.php?id=574

Kostenerstattung bei besonderen Formen der Ernährung
Menschen, die in Heimen leben, benötigen aus gesundheitlichen Gründen oft mehr als nur die reguläre Ernährung, die die Heimküche oder ein externer Zulieferer (sog. Caterer) zu bieten haben.

Manche Menschen können aus medizinischen Gründen auch keine Nahrung auf natürlichem Wege mehr aufnehmen.

Beide Personengruppen benötigen eine ihren Bedürfnissen angepasste Ernährung. Wer für die dadurch entstehenden Mehrkosten aufzukommen hat, ist nicht immer eindeutig und hat insbesondere in zwei Fällen mehrfach die Gerichte beschäftigt:

die enterale Ernährung und die Diätkost.

Was ist "enterale Ernährung"
Gibt es enterale Ernährung auch im Heim?
Wer hat die Kosten der enteralen Ernährung zu tragen?
Muss ich bei enteraler Ernährung trotzdem den vollen Verpflegungssatz bezahlen?
Kann ich die Verpflegungskosten erstattet verlangen, wenn ich sie bereits bezahlt habe?
Wie sind die Fälle zu beurteilen, bei denen neben der enteralen Ernährung noch zusätzliche Nahrung verabreicht wird?
Wie lange kann ich zuviel gezahlte Verpflegungskosten erstattet verlangen?
Kann die Frage der Kostenerstattung vorsorglich im Heimvertrag geregelt werden?
Was versteht man unter Diäten?
Gilt für diätetische Lebensmittel das gleiche wie für Sondenernährung?
Rechtsprechung in Auszügen
Gesetze in Auszügen
zurück zu den häufigen Fragen

Quelle: www.biva.de

Da tauchen die 3,50 EURO auch auf, so wie ich es auf die Schnelle sehe aber bei rückwirkender Erstattung bei der dreijähriger Frist; Frage an Reinhold: wie ist es denn mit Erstattung rückwirkend bei Dir gelaufen? Gab es Probleme?
Gibt eine neue Broschüre aus 2007 der BIVA:

In welchen Fällen besonderer Ernährung können die Bewohnerinnen und Bewohner eine Erstattung der Verpflegungskosten verlangen?
2007
16 Seiten A5
Preis: 3,50 EUR

Kenn ich auch noch nicht. Ich würd mal bei der BIVA anrufen... Gibt jede Menge Urteile zu der Erstattung. Bei der BIVA sitzen die Fachleute.
Bleibt (und unter welchen Bedingungen) die Sondenernährung überhaupt in der Leistungsgewährung der Krankenkasse bei den Heimbewohnern?

Der Verpflegungssatz in den Heimen liegt so um die 5 EURO .......

Zusatzleistungen sind selbst zu bezahlen. Taschengeld reicht nicht (und wenn es auch nur bis zu dem Zeitpunkt ist, wo die Krankenkasse entschieden hat, d. Sondernahrung zusteht; Bescheide dauern erfahrungsgmäß)

http://www.springer-gup.de/de/gesundheit/news/296/

30.03.07

Enterale Ernährung: Verordnungsfähigkeit gefährdet
(kig) Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) steht auf dem Standpunkt, dass Patienten eine enterale Ernährung nur in Ausnahmefällen zu gewähren ist – und zwar, wenn im konkreten Fall ein medizinischer Nutzen bewiesen werden kann. Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) hingegen will, dass sie generell erstattet wird und beanstandete den Richtlinienbeschluss des G-BA. Dieser klagte dagegen und bekam jetzt Recht in erster Instanz.
Quelle: Springer Gesundheits- und Pharmazieverlag GmbH

der gesamte Bericht ist dort nachzulesen

[Reinhold]

Meine Ehefrau befindet sich seit dem 15.7.2002 in einem Pflegeheim, von An­fang an mit Pflegestufe 3. Zuerst mit Morbus Parkinson, die eine Pflege durch mich nicht mehr verantwortungsbewusst erledigen ließ, das hatte ich fast 10 Jahre zu Hause gemacht. Inzwischen hat sich der Krankheitszustand erheblich verschlechtert. Laut ärztlichem Attest leidet meine Frau unter einem Symtho­menkomplex (Morbus Parkinson, Demenz, Bettlegerichkeit). Seit etwa 2 Jah­ren wird sie künstlich ernährt. Das Haus ist nicht darauf gekommen, erst ich musste dort vorstellig werden und meine Wünsche vorbringen, dass meine Frau an der Heimverpflegung nicht mehr teilnimmt. Das sind nicht nur die drei Mahlzeiten, das sind die Getränke im Laufe des Tages, der Nachmittagskaf­fee mit teilweise Kuchen. Erstaunt war man, dass ich so eine Forderung über­haupt stelle. Nach einiger Zeit wurde ich jedoch verständigt, dass man mir 3,50€ pro Tag erstatten wird. Ich war allerdings von einem etwas höheren Er­stattungsbetrag ausgegangen (etwa 5€ schwebten mir vor).
Die Kosten für ein Pflegeheim sind hoch und die Ren­te meiner Frau nur sehr gering, daher komme ich langsam an meine finanziel­len Grenzen.
Bevor ich mich jetzt wegen einer Erhöhung an die Heimleitung wende, stelle ich diese Tatsache ins Forum.
Ich hoffe, dass man mir helfen kann, ob eine weitere Forderung meinerseits Sinn macht, oder nicht.
Vielen Dank schonmal im Vorraus